姓 名 |
| 性别 |
| 近 期 免 冠 照 片 | |||||||||||||||||
姓名汉语拼音 |
| 民族 |
| ||||||||||||||||||
出生日期 | 年 月 日 | 所在地 | 省(区、市) 县(市) | ||||||||||||||||||
高中就读学校 |
| 科别 |
|
| |||||||||||||||||
高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件) |
| ||||||||||||||||||||
准考证号 |
| 高考成绩 | 分 | ||||||||||||||||||
录取院校 | 省（市、区） 市（县） 大学（学院） | ||||||||||||||||||||
院（系） |
| 专业 | （是□否□免学费） | ||||||||||||||||||
家长姓名 | 父（母）亲姓名： 家长电话： | ||||||||||||||||||||
家庭通讯地址 |
| 邮政编码 |
| ||||||||||||||||||
联系电话 |
| QQ或E-mail |
| ||||||||||||||||||
受助生本人银行账户资料 | 户 名 |
| 卡 号 |
| |||||||||||||||||
开户行 | 银行 支行（必须写到支行名称） | ||||||||||||||||||||
选择 申请基金项目
| 成美圆梦助学基金□ 凯健医药助学基金□ 黄氏助奖学基金□ 特区国际旅游助学金□ 海南创新书店助学金□ 美亚电缆助学基金□ 广药晨菲助学基金□ 喜之农助学基金□ 星华集团励志助学基金□ 加多宝·学子情助学金□ 芙蓉学子助学金□ 其他□ | ||||||||||||||||||||
高中学校 推荐意见 | 班主任签字： 学校盖章 联系电话： 2013年 月 日 | ||||||||||||||||||||
团市（县）审核意见及联系方式 | 负责人签字： (盖章) 2013年 月 日 | ||||||||||||||||||||
联系人 |
| 联系电话 |
| ||||||||||||||||||
捐方审核意见 |
负责人签字： (盖章) 2013年 月 日 | 省青基会 审核意见 |
负责人签字： (盖章) 2013年 月 日 | ||||||||||||||||||
申请理由（不少于200字） |
|
“民宿+ ”：
海口连理枝民宿
人杰地灵 和谐
连理枝中秋佳节
